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The COVID Textbook

Transmisión

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Bernd Sebastian Kamps + Christian Hoffmann

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Resumen

La maquinaria fundamental que impulsa la pandemia de COVID-19 ya está bien establecida (Lee EC 2020, Madewell 2020). Un resumen (Meyerowitz 2020):

  1. La transmisión respiratoria es el modo de transmisión dominante.
  2. La transmisión vertical se produce raramente; se ha documentado la transmisión transplacentaria.
  3. Se presume que el contacto directo y la transmisión a través de fómites (objetos inanimados) es un modo de transmisión poco habitual.
  4. Aunque se ha aislado el virus vivo de la saliva y las heces y se ha aislado el ARN viral del semen y las donaciones de sangre, no se ha informado de casos de transmisión del SARS-CoV-2 por vía fecal-oral, sexual o sanguínea. Hasta la fecha, hay un grupo de posibles transmisiones fecales-respiratorias.
  5. Los gatos y los hurones pueden estar infectados y transmitirse entre sí, pero hasta la fecha no se han notificado casos de transmisión a los seres humanos; los visones se transmiten entre sí y a los seres humanos.

Para la vida diaria, las siguientes cinco reglas generales son útiles:

  1. Evita los lugares concurridos (más de 5-10 personas). Cuantas más personas se agrupen, mayor será la probabilidad de que esté presente un superdifusor (ver página 76) que emita partículas infecciosas decenas o centenares de veces más que un individuo “normalmente” contagioso.
  2. Evite en particular los espacios cerrados y abarrotados (lo peor: los lugares cerrados con aire acondicionado donde se mueve el “aire viejo”). En una habitación donde un individuo infectado por el SARS-CoV-2 tose frecuentemente, se puede aislar un virus viable de muestras recogidas a 2 a 4,8 metros de distancia.
  3. Evite en todas las circunstancias los espacios abarrotados, cerrados y ruidosos en los que la gente deba gritar para comunicarse. El ruido de las máquinas o la música en un ambiente cerrado crea el escenario perfecto para un evento de súper difusión.
  4. Fuera de los espacios concurridos, cerrados o ruidosos, mantén una distancia de 2 metros con otras personas.
  1. Siempre use una mascarilla en los espacios públicos.

Introducción

Los virus han influido sustancialmente en la salud humana, las interacciones con la ecosfera y la historia y las estructuras de la sociedad (Chappell 2019). En un mundo altamente conectado, está impulsada la evolución microbiana y los patógenos explotan los comportamientos humanos para su propio beneficio (Morens 2013). Esto se demostró en gran medida durante la epidemia de SARS en 2003 (Kamps-Hoffmann 2003), el brote del coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) (Zaki 2012), la última gran epidemia de Ebola en África Occidental (Arwady 2015, Heymann 2015) y la epidemia de Zika en 2015-2017 (Fauci 2016). En el mismo período de tiempo, han surgido cepas más virulentas de patógenos respiratorios conocidos: el virus de la gripe H5N1, la tuberculosis, el virus de la gripe aviar H7N9 (Kamps-Hoffmann 2006, Jassal 2009, Gao 2013).

El virus

El SARS-CoV-2, coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo, es un “asesino complejo” altamente transmisible (Cyranoski 2020) que obligó a la mitad de la humanidad, 4.000 millones de personas, a refugiarse en sus casas a principios de la primavera de 2020. La enfermedad respiratoria evolucionó rápidamente a una pandemia (Google 2020). En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática o paucisiomática y autolimitada. Un subconjunto de individuos infectados tiene síntomas severos y a veces de duración prolongada (Garner 2020). Alrededor del 10% de las personas infectadas necesitan ser hospitalizadas y alrededor de un tercio de ellas reciben tratamiento en unidades de cuidados intensivos. La tasa de mortalidad general de la infección por el SARS-CoV-2 parece ser inferior al 1%.

Los Coronavirus son esferas diminutas de unos 70 a 80 nanómetros (una millonésima de milímetro) en un microscopio electrónico de transmisión (Perlman 2019). Comparado con el tamaño de un humano, el SARS-CoV-2 es tan pequeño como una gran gallina comparado con el planeta Tierra (El País). La razón de ser del SARS-CoV-2 es proliferar, como la de otras especies, por ejemplo H. sapiens sapiens, que ha logrado poblar casi todos los rincones del mundo, a veces a expensas de otras especies. El SARS-CoV-2, por ahora, parece estar en un camino igualmente exitoso. Para el 7 de junio, sólo un puñado de países pudieron afirmar que se habían salvado de la pandemia.

El éxito global del SARS-CoV-2 tiene múltiples razones. El nuevo coronavirus secuestra el sistema respiratorio humano para pasar de un individuo a otro cuando la gente estornuda, tose, grita y habla. Se encuentra a gusto tanto en climas fríos como cálidos; y, lo más importante y a diferencia de los otros dos coronavirus mortales, el SARS-CoV y el MERS-CoV, se las arregla para transmitirse al siguiente individuo antes de que desarrolle síntomas en el primero (véase más abajo, Infección asintomática, página 78). No hay duda de que el SARS-CoV-2 tiene un futuro brillante, al menos hasta que la comunidad científica desarrolle una vacuna segura (véase el capítulo Vacunas, página xxx) y medicamentos eficientes (véase el capítulo Tratamiento, página xxx).

El SARS-CoV-2 y sus parientes

El SARS-CoV-2 es un coronavirus, como

  • SARS-CoV (primo de la epidemia de 2002/2003),
  • MERS-CoV (coronavirus del Síndrome Respiratorio del Oriente Medio),
  • y un grupo de los llamados coronovirus CAR (para los CoV respiratorios adquiridos en la comunidad: 229E, OC43, NL63, HKU1).

El grupo de virus CAR es altamente transmisible y produce entre el 15 y el 30% de los resfriados comunes, típicamente en los meses de invierno. Por el contrario, el SARS-CoV y el MERS-CoV tienen tasas de letalidad del 10% y el 34%, respectivamente, pero nunca lograron una propagación pandémica. El SARS-CoV-2, desde un punto de vista estrictamente viral, reúne simultáneamente múltiples características desfavorables, es decir, combina una alta transmisibilidad con una alta morbilidad y mortalidad.

El SARS-CoV-2 es un virus como otros comúnmente conocidos que causan enfermedades humanas como la hepatitis C, la hepatitis B, el Ébola, la gripe y los virus de inmunodeficiencia humana (Nótese que las diferencias entre ellos son mayores que las que existen entre los humanos y las amebas). Con la excepción de la gripe, estos virus tienen más dificultades para infectar a los seres humanos que el SARS-CoV-2. El virus de la hepatitis C (VHC), una de las principales causas de enfermedades hepáticas crónicas y a menudo mortales, se transmite principalmente por exposición percutánea a la sangre, por prácticas médicas inseguras y, con menor frecuencia, por vía sexual. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de la exposición la sangre y la transmisión perinatal, también explota el contacto sexual como una potente vía de transmisión. El virus de la hepatitis B (VHB) es un propagador aún más versátil que el VHC y el VIH, ya que puede encontrarse en títulos altos en la sangre, las secreciones cervicales, el semen, la saliva y las lágrimas; incluso cantidades minúsculas de sangre o secreciones contaminadas pueden transmitir el virus. Los entornos de infección ideales para el VHB incluyen, por ejemplo, escuelas, instituciones y hospitales donde las personas están en contacto estrecho y prolongado.

Cabe destacar que, salvo el  VIH y la hepatitis B y C, la mayoría de las enfermedades virales no tienen tratamiento. Por ejemplo, no hay tratamiento para el sarampión, la polio o la viruela. En cuanto a la gripe, décadas de investigación han producido dos medicamentos específicos que no han podido demostrar una reducción de la mortalidad, a pesar de las pruebas realizadas en miles de pacientes. Después de 35 años de investigación, todavía no existe una vacuna para prevenir la infección por el VIH.

Ecología del SARS-CoV-2

El SARS-CoV-2 está presente en las mayores concentraciones en las vías respiratorias al principio de la enfermedad, y luego aumenta en las vías respiratorias inferiores (Zhu N 2020, Wang 2020, Huang 2020, Wölfel 2020). El virus también se ha encontrado, aunque en niveles bajos, en el riñón, el hígado, el corazón, el cerebro y la sangre (Puelles 2020). Fuera del cuerpo humano, el virus es más estable en condiciones de baja temperatura y baja humedad, mientras que las temperaturas más cálidas y la mayor humedad acortan su vida media (Matson 2020). También se ha demostrado que es detectable en forma de aerosol (en el aire) hasta tres horas, hasta 24 horas en el cartón y hasta dos o tres días en el plástico y el acero inoxidable (van Doremalen 2020). Como se esperaba, era más probable que el ARN viral se encontrara en las zonas inmediatamente ocupadas por los pacientes con COVID-19 que en otras zonas de hospitales (Zhou J 2020). Otro estudio documentó la contaminación de los inodoros (taza de baño, lavabo y manija de la puerta) y de los ventiladores de salida de aire (Ong SWX 2020). Esto está en línea con la experiencia del MERS donde muchas superficies ambientales de las habitaciones de los pacientes, incluyendo puntos frecuentemente tocados por pacientes o trabajadores de la salud, fueron contaminados por el MERS-CoV (Bin 2016).

Transmisión de persona a persona

La transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2 se estableció en las semanas siguientes a la identificación de los primeros casos (Chan JF 2020, Rothe 2020). Poco después, se sugirió que los individuos asintomáticos probablemente representarían una proporción sustancial de todas las transmisiones de SARS-CoV-2 (Nishiura 2020, Li 2020). La carga viral puede ser alta 2-3 días antes de la aparición de los síntomas y se supone que casi la mitad de todas las infecciones secundarias son causadas por pacientes pre-sintomáticos (He 2020).

Un factor clave en la transmisibilidad del SARS-CoV-2 es el alto nivel de excreción viral en el tracto respiratorio superior (Wolfel 2020), incluso entre pacientes paucisiomáticos. La diseminación del virus desde la faringe es muy alta durante la primera semana de síntomas, con un pico de más de 7 x 108 copias de ARN por frotis de garganta en el día 4. El virus infeccioso fue fácilmente aislado de muestras de la garganta o el pulmón. Eso lo distingue del SARS-CoV, donde la replicación se produjo principalmente en el tracto respiratorio inferior (Gandhi 2020); el SARS-CoV y el MERS-CoV infectan más las células epiteliales intrapulmonares que las células de las vías respiratorias superiores (Cheng PK 2004, Hui 2018).

La eliminación del ARN viral del esputo parece durar más tiempo que el fin de los síntomas y la seroconversión no siempre va seguida de una rápida disminución de la carga viral (Wolfel 2020). Esto contrasta con la gripe, donde las personas con enfermedad asintomática suelen tener cargas virales cuantitativamente menores en las secreciones de las vías respiratorias superiores que en las inferiores y una duración de la excreción viral más corta que las personas con síntomas (Ip 2017).

En una revisión recientemente publicada se resumieron las pruebas de la transmisión del SARS-CoV-2 en los seres humanos (Meyerowitz 2020):

  1. La transmisión respiratoria es el modo de transmisión dominante.
  2. La transmisión vertical se produce raramente; se ha documentado la transmisión transplacentaria.
  3. Se presupone que el contacto directo y la transmisión de fómites son un modo de transmisión poco habitual.
  4. Aunque se ha aislado el virus vivo de la saliva y las heces y se ha aislado el ARN viral del semen y las donaciones de sangre, no se ha informado de casos de transmisión del SARS-CoV-2 por vía fecal-oral, sexual o sanguínea. Hasta la fecha, hay 1 grupo de posibles transmisiones fecales-respiratorias.
  5. Los gatos y los hurones pueden estar infectados y transmitirse entre sí, pero hasta la fecha no se han notificado casos de transmisión a los seres humanos; los visones se transmiten entre sí y a los seres humanos.

Rutas de transmisión

El SARS-CoV-2 se propaga predominantemente por medio de gotitas que contienen virus al estornudar, toser o cuando las personas interactúan entre sí durante algún tiempo en estrecha proximidad (generalmente menos de un metro) (ECDC 2020, Chan JF 2020, Li Q 2020, Liu Y 2020, Lu J 2020). Se sospecha que el contacto directo o la transmisión por fómites se produce y puede ocurrir en algunos casos. La transmisión sexual, fecal-oral y sanguínea están teorizadas, pero no han sido documentadas (Meyerowitz 2020).

Transmisión respiratoria

El tracto respiratorio superior es el sitio inicial habitual de replicación viral, con la subsiguiente infección descendente (Wölfel 2020). El escenario de transmisión ideal para el SARS-CoV-2 es un espacio cerrado y ruidoso donde la gente debe gritar para comunicarse. Gritar o hablar en voz alta emite un flujo continuo de grandes gotas o finos aerosoles cargados de viriones. Aunque el aerosol permanece en el aire durante minutos, capaz de infectar a las personas a distancia, el escenario de transmisión ideal (el ‘premio gordo del SARS-CoV-2’ desde el punto de vista del virus) son las personas que se gritan a corta distancia, inhalando profundamente en sus pulmones las exhalaciones de la persona a la que le están hablando/gritando durante 5, 10, 20 minutos o más. Por lo tanto, las máquinas ruidosas, la música alta o el buen estado de ánimo durante las reuniones exuberantes en ambientes concurridos y cerrados son las condiciones perfectas para una transmisión excepcionalmente eficiente del SARS-CoV-2.

 

Figura 1. Transmisión del SARS-CoV-2. 1) Después de toser, estornudar, gritar e incluso después de hablar -especialmente en voz alta-, grandes gotas (verdes) caen al suelo alrededor del joven. 2) Además, algunas gotitas, pequeñas y suficientemente ligeras (rojas), son transportadas por las corrientes de aire a través de distancias más largas (OMS 20200709). La segunda transmisión, la de los aerosoles, se reconoce ahora como una ruta de transmisión posiblemente relevante en el SARS-CoV-2. Adaptado de Morawska 2020. Ilustración: Félix Prudhomme – IYENSS.

 

El SARS-CoV-2 se transmite por medio de (macro)gotas de más de 5-10 μm de diámetro, comúnmente conocidas como gotas respiratorias, y por medio de partículas más pequeñas, < 5μm de diámetro, que se conocen como núcleos de gotitas o aerosoles. La dicotomía casi centenaria (Wells 1934) “transmisión por gotitas versus aerosol” ha sido puesta a prueba por el SARS-CoV-2. Actualmente se acepta que no hay pruebas reales de que los patógenos del SARS-CoV-2 deban ser transportados sólo en grandes gotitas (Fennelly 2020). Al comienzo de la pandemia, la transmisión por aerosol del SARS-CoV-2 no era generalmente aceptada; sin embargo, al cabo de unos meses, se hizo evidente que algunos grupos de COVID-19, por ejemplo en coros (Hamner 2020, Miller 2020), centros comerciales (Cai J 2020), restaurantes (Li Y 2020 + Lu J 2020), plantas de procesamiento de carne (Günter 2020, The Guardian) o pisos alineados verticalmente conectados por tuberías de drenaje en los baños principales (Kang M 2020, Gormley 2020), se explicaban mejor por la transmisión por aerosol (Ma J 2020).

El 9 de julio de 2020, la OMS actualizó su información sobre la transmisión del SARS-CoV-2 (OMS 20200709), “Se han notificado brotes de COVID-19 en algunos lugares cerrados, como restaurantes, clubes nocturnos, lugares de culto o lugares de trabajo donde las personas pueden estar gritando, hablando o cantando. En estos brotes no se puede descartar la transmisión por aerosol, en particular en estos lugares cerrados donde hay espacios abarrotados y mal ventilados donde las personas infectadas pasan largos períodos de tiempo con otras”. En los días anteriores, un grupo de más de 200 científicos dirigidos por Lidia Morawska y Donald K. Milton había publicado una advertencia de tres páginas: Es hora de abordar la transmisión por vía de COVID-19 (véase también la primera alerta de LM del 10 de abril y las reseñas de Prather, Wang y Schooley, así como de Jayaweera 2020 y otros).

Una sola tos de una persona con una elevada carga viral en el líquido respiratorio (2,35 × 109 copias por ml) puede generar hasta 1,23 × 105 copias de virus que pueden permanecer en el aire después de 10 segundos, en comparación con 386 copias de un paciente normal (7,00 × 106 copias por ml) (Wang Y 2020) (Y el uso de mascarillas puede bloquear alrededor del 94% de los virus que de otra manera podrían permanecer en el aire después de 10 segundos). Una reciente demostración de la producción de aerosoles visualiza gotas de fluido oral generado por el habla y subraya que incluso el hablar normal puede ser un importante modo de transmisión (Bax 2020). Los autores proporcionan vídeos que muestran gotas de habla emitidas por cuatro personas, al pronunciar la frase “spit happens” (“el esputo sucede” en inglés) con la cara posicionada unos 10-15 cm detrás de una fina lámina de luz láser verde intensa (vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=ooVjNth4ut8). Anteriormente, el apoyo experimental a la transmisión en aerosol del SARS-CoV-2 provenía de estudios que visualizaban la formación de gotitas a la salida de la boca durante eventos espiratorios violentos como estornudos y tos (Scharfman 2016, Bourouiba 2020; véase también el vídeo). Estos estudios mostraron que la vida útil de una gota podía ser considerablemente más larga de lo que se había supuesto anteriormente. Cuando se analizó con la dispersión de luz láser de alta sensibilidad, se encontró que el habla fuerte era capaz de emitir miles de gotitas de fluido oral por segundo que podían permanecer en el aire durante minutos (Anfinrud 2020, Stadnytskyi 2020; ver también los vídeos que muestran el montaje experimental y el comentario crítico de Abbas 2020). Se cree ahora que los gritos fuertes y persistentes, como serían habituales en los ambientes de aire ruidoso, cerrado y estancado (instalaciones de empacado de carne, discotecas, pubs, etc.) producen el mismo número de gotitas que las producidas por la tos (Chao 2020). También se ha demostrado que el habla y otras actividades vocales, como el canto, generan partículas de aire cuya tasa de emisión corresponde a la intensidad de la voz (Asadi 2019).

Cabe señalar que durante la epidemia de SRAS de 2003, una ruta de transmisión aérea también pareció ser una explicación plausible para el llamado brote de Amoy Garden. En esa ocasión, el virus fue aerosolizado dentro de los confines de baños muy pequeños y pudo haber sido inhalado, ingerido o transmitido indirectamente por contacto con fómites a medida que el aerosol se asentaba (OMS 2003).

Morawska, Milton y otros sugirieron las siguientes medidas para mitigar la transmisión aérea del SARS-CoV-2:

  • Proporcionar una ventilación suficiente y eficaz (suministrar aire exterior limpio, reducir al mínimo la recirculación de aire), en particular en los edificios públicos, los lugares de trabajo, las escuelas, los hospitales y las residencias de ancianos.

Es posible que haya que ajustar la infraestructura, por ejemplo, los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) en los edificios y en los buques (Correia 2020, Gormley 2020). En un estudio se detectó ARN viral en filtros de escape de ventilación situados al menos a 50 m de las aberturas de ventilación de las habitaciones de los pacientes (Nissen 2020).

  • Complementar la ventilación general con controles de infección en el aire, como la extracción local, la filtración de aire de alta eficiencia y las luces ultravioletas germicidas.
  • Evite el hacinamiento, en particular en el transporte público y en los edificios públicos.

En la Tabla 1 se muestra un enfoque preventivo para COVID-19.

 

Tabla 1. Reducción de la transmisión del SARS-CoV-2
Ruta de transmisión Prevención
1. (Macro-)Gotas (> 5 µm) Máscaras faciales + distanciamiento social
2. Aerosol (microgotas, ≤ 5µm) ·     Mascarillas

·     Ventilación mejorada
(abrir puertas y ventanas; mejorar los sistemas de ventilación)

·     Mejora del filtrado de aire

·     Evitar los espacios cerrados y abarrotados
3. Fómites Lavado de manos

En cuanto a los sistemas mecánicos, organizaciones como la ASHRAE (Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Ventilación y Aire Acondicionado) y la REHVA (Federación de Asociaciones Europeas de Calefacción, Ventilación y Aire Acondicionado) han proporcionado directrices basadas en las pruebas existentes de transmisión aérea (Morawska 2020b).

 

Las pruebas de la transmisión por aerosol y las consiguientes recomendaciones para la prevención han sido resumidas sublimemente por Prather et al. En cinco frases: “Las infecciones respiratorias se producen a través de la transmisión de gotas que contienen virus (>5 a 10 μm) y de aerosoles (≤5 μm) exhalados por personas infectadas durante la respiración, el habla, la tos y los estornudos. Las medidas tradicionales de control de las enfermedades respiratorias están concebidas para reducir la transmisión por medio de gotitas producidas en los estornudos y la tos de los individuos infectados. Sin embargo, una gran proporción de la propagación de la enfermedad coronavírica 2019 (COVID-19) parece producirse por la transmisión aérea de aerosoles producidos por personas asintomáticas durante la respiración y el habla (Morawska 2020, Anderson 2020, Asadi 2019). Los aerosoles pueden acumularse, permanecer infecciosos en el aire interior durante horas y ser fácilmente inhalados en lo profundo de los pulmones. Para que la sociedad se reanude, deben aplicarse medidas destinadas a reducir la transmisión de aerosoles, entre ellas el uso universal de mascarillas y la realización de pruebas periódicas y generalizadas para identificar y aislar a los individuos asintomáticos infectados (Prather 2020)”.

Reconocer que el SARS-CoV-2 se transmite por medio de aerosoles tiene consecuencias de gran alcance -personal, profesional, social y económico- en situaciones de brotes de COVID-19 en la comunidad. En el plano personal (recordatorio: se cree que el 20% de las personas infectadas transmiten el 80% de los casos de SRAS-CoV-2, por lo que es imperativo reducir al mínimo la probabilidad de acercarse a esos individuos superdifusores), tal vez se desee evitar las reuniones prolongadas con personas de fuera de su “burbuja de amigos y familiares”; dentro de la burbuja, las reuniones deberían limitarse a un puñado de personas.

A nivel profesional, los trabajadores de la salud requerirán nada menos que una protección óptima. Dado que las mascarillas N95 logran una mejor filtración de las partículas en el aire que las mascarillas médicas, deberían recomendarse para toda la atención de pacientes hospitalizados con COVID-19, no sólo durante los procedimientos de generación de aerosoles (Dau 2020). Las recomendaciones de las directrices que no apoyan el uso de N95 para toda la gestión de pacientes hospitalizados con COVID-19 deberían considerar la reevaluación de los datos existentes.

A nivel social, la asistencia a acontecimientos biográficos importantes como bodas, bautismos, circuncisiones y funerales puede tener que limitarse a un puñado de amigos íntimos y familiares (probablemente menos de 10). Los servicios religiosos y las actividades recreativas como los deportes en equipo y los coros pueden no ser posibles.

En el plano económico, todas las actividades que reúnan a numerosas personas de fuera de las “burbujas de amigos y familiares” deben prohibirse durante los nuevos brotes comunitarios. Los futuros toques de queda o confinamientos se centrarían en los lugares donde se reúnen personas extrañas o simplemente desconocidas: discotecas, parques de atracciones, bares, restaurantes, burdeles y muchos más. Otras actividades, como las plantas de procesamiento de carne, podrían necesitar una importante reestructuración antes de reanudar el trabajo. Por lo tanto, el SARS-CoV-2 seguirá influyendo en la vida cultural y económica -teatros, cines, bares, restaurantes, tiendas, etc.- durante algún tiempo.

Mientras tanto, continúa el debate sobre el SARS-CoV-2 y los aerosoles. Incluso la terminología de gota/aerosol ha sido cuestionada recientemente por los defensores de una nueva distinción entre aerosoles y gotitas utilizando un umbral de tamaño de 100 μm, no el histórico 5 μm (Prather 2020). Los autores sostienen que este tamaño separa más eficazmente su comportamiento aerodinámico, la capacidad de ser inhalado y la eficacia de las intervenciones. Los virus en gotitas (más grandes que 100 μm) típicamente caen al suelo en segundos a 2m de la fuente y pueden ser rociados como pequeñas balas de cañón sobre los individuos cercanos. Recientemente, se ha formulado la hipótesis de una cuarta vía de transmisión: los fómites aerosolizados. En este caso, el virus permanecería viable en el medio ambiente, en materiales como los tejidos de papel y en los cuerpos de los animales vivos el tiempo suficiente para ser pulverizado en partículas de polvo no respiratorias que pueden transmitir la infección a través del aire a nuevos huéspedes mamíferos (Asadi 2020). Algún día comprenderemos retrospectivamente que la transmisión de los virus no es el único marco conceptual alterado por el virus del SARS-CoV-2.

 

 

Fómites

Al principio de la pandemia del SRAS-CoV-2 no estaba claro hasta qué punto la transmisión por medio de fómites (por ejemplo, botones de ascensor, pasamanos, grifos de baño) era relevante desde el punto de vista epidemiológico [un fómite es cualquier objeto inanimado que, cuando se contamina o se expone a agentes infecciosos como un virus, puede transmitir una enfermedad a otra persona]. El SARS-CoV-2 parecía estar omnipresente en los espacios habitados por individuos infectados donde un medio rico en proteínas como las secreciones de las vías respiratorias podía proteger al virus cuando era expulsado y podía mejorar su persistencia y transmisión por fómites contaminados (Pastorino 2020). La secuencia de transmisión incluía gotas cargadas de virus de personas infectadas por el SARS-CoV-2 que aterrizaban en superficies; allí el virus era detectable hasta cuatro horas en el cobre, hasta 24 horas en el cartón y hasta dos o tres días en el plástico y el acero inoxidable (van Doremalen 2020, Aboubakr 2020, Joonaki 2020); y, por último, otras personas que entraban en contacto con estas gotas, se tocaban la nariz, la boca o los ojos (Wang Y 2020, Deng W 2020) y se infectaban. Algunos estudios informaron de que la contaminación ambiental por SARS-CoV-2 en torno a los pacientes de COVID-19 era extensa, y los procedimientos de prevención y control de la infección en los hospitales deberían tener en cuenta el riesgo de transmisión del virus a través de fómites, y potencialmente a través del aire (Santarpia 2020). En un crucero, el ARN del SARS-CoV-2 fue detectado en el 10% de los camarotes de 1 a 17 días después de que los individuos infectados por el SARS-CoV-2 abandonaran sus camarotes (Yamagishi 2020). Tiene una visión general de los estudios que evalúan el ARN viral en las superficies y en las muestras de aire en Meyerowitz2020, Tabla 1.

Sin embargo, en el mundo real, los niveles de ARN del SARS-CoV-2 son notablemente inferiores en las superficies ambientales que en la nasofaringe humana (Lui G 2020, Jiang FC 2020) y en los raros casos en que se ha discutido la transmisión de fómites, no se puede excluir la transmisión respiratoria (Cai J 2020, Bae SH 2020). Algunos autores cuestionan ahora el papel de los fómites en la transmisión del SARS-CoV-2 y sugieren que la transmisión fortuita a través de superficies inanimadas podría ser menos frecuente de lo que se ha supuesto hasta ahora (Mondelli 2020) y menos probable que ocurra en condiciones de la vida real, siempre que se apliquen los procedimientos y precauciones de limpieza habituales. La transmisión a través de fómites sólo ocurriría en los casos en que una persona infectada tosa o estornude en la superficie, y otra persona toque esa superficie poco después de la tos o el estornudo (dentro de las 1-2 h) (Goldman 2020). Otro grupo estimó el riesgo de infección al tocar una superficie contaminada en menos de 5 sobre 10.000 después de tomar muestras repetidas de 33 superficies en lugares públicos como licorerías y tiendas de comestibles, bancos, gasolineras, lavanderías, restaurantes y en las puertas del metro y los botones de los cruces peatonales (Harvey 2020). Veintinueve de 348 (8,3%) muestras de superficie dieron positivo en el SARS-CoV-2. Estos autores sugieren que los fómites podrían desempeñar un papel mínimo en la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad.

Por tanto, como conclusión, es probable que el contacto directo y la transmisión de fómites sean sólo un modo inusual de transmisión y, sobre la base de los datos disponibles actualmente, debemos suponer que es poco probable que los niveles de ARN viral o de virus vivos que permanecen transitoriamente en las superficies causen una infección, especialmente fuera de los entornos con casos activos conocidos (Meyerowitz 2020). Es importante subrayar que este hallazgo no debería persuadir a nadie de abstenerse del ritual de lavarse las manos de forma regular y minuciosa; sin embargo, podría calmar los temores de las personas que se preocupan por tocar cosas de la vida cotidiana (pomos de puertas, llaves, dinero, teléfonos inteligentes, etc.).

De madre a hijo

La transmisión vertical ocurre rara vez. El IgM para SARS-CoV-2 ha sido notificado en neonatos (Zeng H 2020, Dong L 2020), pero no hay consenso en la interpretación de este hallazgo (Kimberlin 2020). Aunque el SARS-CoV-2 se detectó en la leche materna (Groß 2020), no se ha informado de transmisiones confirmadas a los lactantes a partir de la leche materna (Marín Gabriel 2020, Chambers 2020).

Gatos y perros et al.

El SARS-CoV-2 puede infectar a los animales domésticos, incluyendo gatos, perros y hurones (Shi J 2020, Richard 2020, Garigliany 2020). El SARS-CoV-2 ha sido transmitido por sus dueños a gatos y perros (Newman 2020, Garigliany 2020), pero actualmente no hay evidencia de transmisión de mascotas domésticas a humanos. Cuando se les inocula el SARS-CoV-2, los gatos pueden transmitir el virus a otros gatos (Halfmann 2020) y aunque ninguno de los gatos mostró síntomas, todos ellos desprendieron el virus durante 4 o 5 días y desarrollaron títulos de anticuerpos al día 24. En otro informe, se encontró que dos de cada quince perros de hogares con casos humanos confirmados de COVID-19 en Hong Kong estaban infectados. Las secuencias genéticas de los virus de los dos perros eran idénticas a las del virus detectado en los respectivos casos humanos (Sit 2020). En otro artículo, 919 animales de compañía en el norte de Italia en el momento más álgido de la epidemia de la primavera de 2020 fueron examinados para detectar el SARS-CoV-2. Aunque ningún animal dio positivo en la PCR, el 3,3% de los perros y el 5,8% de los gatos tenían títulos medibles de anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2, siendo los perros de hogares positivos para COVID-19 significativamente más propensos a dar positivo que los de hogares negativos para COVID-19 (Patterson 2020).

Se ha demostrado experimentalmente la infección de animales por el SARS-CoV-2 tanto in vivo como in vitro en monos, hurones, conejos, zorros y hámsters (Edwards 2020). Si bien los modelos computacionales también predijeron la infectividad de los cerdos y los jabalíes (Santini 2020), un estudio reciente sugirió que los cerdos y los pollos no podían ser infectados intranasalmente u oculo-oronasalmente por el SARS-CoV-2 (Schlottau 2020).

En la actualidad, parece poco probable que los animales sean potenciales huéspedes intermedios en la cadena de transmisión entre humanos y mascotas. Sólo circunstancias especiales, como las altas densidades de población animal que se encuentran en las granjas de visones, podrían poner a los humanos en riesgo de transmisión de animal a humano (Oreshkova 2020).

Se debe aconsejar a las personas con COVID-19 que eviten el contacto con animales. Los animales de compañía que den positivo en las pruebas de SARS-CoV-2 deben ser vigilados y separados de las personas y otros animales hasta que se recuperen (Newman 2020).

Modos hipotéticos de transmisión

Rara vez se puede aislar un virus vivo de las heces y la saliva y se ha aislado el ARN del SARS-CoV-2 de las donaciones de semen y sangre; sin embargo, a principios de diciembre de 2020 no se comunicaron casos de transmisión del SARS-CoV-2 por vía fecal-oral, sexual o sanguínea.

Heces, orina

En la actualidad no hay pruebas de que exista una transmisión relevante de SARS-CoV-2 por vía fecal-oral. Aunque se ha notificado una alta concentración de receptores ECA-2 en el intestino delgado (Gu J 2020) y una presencia prolongada de ARN viral del SARS-CoV-2 en muestras fecales (Wu Y 2020, Chen 2020, Du W 2020), rara vez se han detectado virus vivos en las heces (Wang W 2020, van Doorn 2020, Sun J 2020, Parasa 2020). Este hallazgo no debería interferir con las precauciones habituales al manipular las heces de pacientes infectados con el coronavirus. Las aguas residuales de los hospitales también deben ser desinfectadas adecuadamente (Yeo 2020). Afortunadamente, los antisépticos y desinfectantes como el etanol o la lejía tienen una buena actividad sobre los coronavirus humanos (Geller 2012). Durante el brote de SARS-CoV en 2003, donde se demostró que el SARS-CoV sobrevivía en las aguas residuales durante 14 días a 4°C y durante 2 días a 20°C (Wang XW 2005), las condiciones ambientales podrían haber facilitado esta vía de transmisión.

Sudor

Recientemente, los análisis de inmunofluorescencia e inmunohistoquímica detectaron proteínas de espiga del SARS-CoV-2 en tres de cinco pacientes. En estos casos, el virus residía principalmente en las glándulas y conductos sudoríparos, con cantidades aparentemente mayores en los primeros que en los segundos; en cambio, el virus rara vez se detectaba en la epidermis o en las glándulas sebáceas (Liu J 2020). Los autores llegaron a la conclusión de que era “importante evaluar más a fondo el riesgo potencial de transmisión del virus por medio de la transpiración y el contacto con la piel”. (Nota del editor: Este artículo no cambiará mis medidas de protección estándar).

Productos sanguíneos

El SARS-CoV-2 rara vez se detecta en la sangre (Wang W 2020, Wolfel 2020). Después de examinar 2430 donaciones en tiempo real (1656 de plaquetas y 774 de sangre total), los autores de Wuhan encontraron muestras de plasma positivas para ARN viral de 4 donantes asintomáticos (Chang 2020). En un estudio coreano, siete donantes de sangre asintomáticos fueron identificados posteriormente como casos de COVID-19. Ninguno de los 9 receptores de transfusiones de plaquetas o glóbulos rojos dio positivo en el ARN del SARS-CoV-2 (Kwon 2020). A principios de diciembre de 2020, no había pruebas de la existencia de un virus competente en materia de replicación aislado en muestras de sangre y no había ningún caso documentado de transmisión sanguínea.

Transmisión sexual

Se desconoce si es posible la transmisión puramente sexual. Evitar escrupulosamente la infección a través de fómites y gotas respiratorias durante las relaciones sexuales supondría una  notable proeza que muchas personas no estarían dispuestas a realizar. Es tranquilizador que el SARS-CoV-2 no parece estar presente en el semen (Guo L 2020). Los estudios publicados hasta hoy mostraron ARN viral, pero ningún virus infeccioso en el semen (Li 2020) y ARN viral en el fluido vaginal en una sola ocasión (Scorzolini 2020, Qiu L 2020). En un pequeño estudio de Orleans, Francia, no hubo transmisión entre parejas discordantes entre cinco parejas que continuaron teniendo relaciones sexuales mientras uno de ellos estaba en el período de infectividad (Prazuck 2020).

Evento de transmisión

La transmisión de un virus de una persona a otra depende de cuatro variables:

  1. La naturaleza del virus;
  2. La naturaleza del transmisor;
  3. La naturaleza del contagiado (la persona que se infectará);
  4. El contexto de la transmisión.

Virus

Para mantenerse en el juego evolutivo, todos los virus tienen que superar una serie de retos. Deben adherirse a las células, fusionarse con sus membranas, liberar su ácido nucleico en la célula, conseguir hacer copias de sí mismos y hacer que las copias salgan de la célula para infectar otras células. Además, los virus respiratorios deben hacer que su huésped tosa y estornude para volver a entrar en el ambiente. Lo ideal es que esto ocurra antes de que los huéspedes se den cuenta de que están enfermos. Esto es aún más sorprendente ya que el SARS-CoV-2 es más parecido a un trozo de código informático que a una criatura viva sensu strictu (sus 30.000 pares de bases de ADN son una mera cienmilésima parte del código genético humano). Eso no impide que el virus tenga un éxito feroz:

  • Se adhiere al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) humana (Zhou 2020) que está presente no sólo en la mucosa nasofaríngea y orofaríngea, sino también en las células pulmonares, como en los neumocitos de tipo II. Así pues, el SARS-CoV-2 combina las altas tasas de transmisión del coronavirus común NL63 (infección de las vías respiratorias superiores) con la gravedad del SARS en 2003 (vías respiratorias inferiores);
  • Tiene un tiempo de incubación relativamente largo de unos 5 días (gripe: 1-2 días), lo que le da más tiempo para propagarse;
  • Es transmitida por individuos asintomáticos.

Todos los virus mutan. Las mutaciones dentro de los coronavirus, y de hecho todos los virus ARN, pueden llegar como resultado de tres procesos. En primer lugar, las mutaciones surgen intrínsecamente como errores de copia durante la replicación viral, un proceso que puede reducirse en el SARS-CoV-2 en relación con otros virus de ARN, debido a que las polimerasas de los coronavirus incluyen un mecanismo de corrección (van Dorp 2020). En segundo lugar, la variabilidad genómica podría surgir como resultado de la recombinación entre dos linajes virales que coinfectan al mismo huésped. Tercero, las mutaciones pueden ser inducidas por sistemas de edición de ARN del huésped, que forman parte de la inmunidad natural del huésped. Sobre la base de los datos epidemiológicos, una variante del SARS-CoV-2 portadora del cambio del aminoácido de la proteína de espiga D614G se ha asociado con un aumento de la infecciosidad (Korber 2020). En un estudio, el D614G también exhibió una transmisión de gotas significativamente más rápida entre los hámsteres que el virus del TW, al principio de la infección (Hou YJ 2020). Sin embargo, tras analizar 46.723 genomas del SARS-CoV-2 aislados de pacientes de todo el mundo, un grupo no pudo identificar ni una sola mutación recurrente que se asociara de manera convincente con el aumento de la transmisión viral. El debate sobre la importancia de la mutación D614G continúa (van Dorp 2020).

Transmisor

La incubación media de la infección por SARS-CoV-2 es de unos 5 días (Lauer 2020, Li 2020, Zhang J 2020, Pung 2020), comparable a la de los coronavirus que causan el SARS o el MERS (Virlogeux 2016). Casi todos los individuos sintomáticos desarrollarán síntomas dentro de los 14 días de la infección (Bai Y 2020). Tanto los individuos sintomáticos como los asintomáticos pueden transmitir el SARS-CoV-2 (Bai Y 2020, Qian G 2020, Chau NVV 2020, Luo L 2020). Aproximadamente la mitad de los casos secundarios se adquieren de personas que son presintomáticas en el momento de la transmisión (Shresta 2020, Yang L 2020, Xu XK 2020). La excreción viral puede no distinguirse entre personas sintomáticas y asintomáticas (Lee S 2020, Long QX 2020).

La infectividad, medida por la detección de virus cultivables, parece comenzar alrededor de dos días antes de la aparición de los síntomas, alcanza su punto máximo alrededor de un día antes de la aparición de los síntomas y disminuye rápidamente en una semana (He X 2020, Lauer 2020). Todavía se desconoce cuántos días pueden transmitir el virus las personas infectadas, aunque algunos autores sugieren que la ventana de infectividad podría ser tan corta como un día (Goyal 2020), ya que la carga viral del SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio disminuye rápidamente después de la aparición de los síntomas (Wölfel 2020, Guo L 2020, To KK 2020). La duración de la excreción de ARN del SARS-CoV-2 puede durar semanas y a veces meses (Sun J 2020), sin embargo, en múltiples estudios no se ha encontrado prácticamente ningún virus viable en pacientes con enfermedad leve o moderada después de 10 días de síntomas, a pesar de la frecuente excreción continua de ARN (Wölfel 2020, Singanayagam 2020, Perera 2020). Diez días después de la aparición de los síntomas, la probabilidad de cultivar el virus disminuyó al 6,0% (Singanayagam 2020). En otros estudios, no se detectó ningún virus viable más allá de 8 ó 9 días después de la aparición de los síntomas y con valores del umbral del ciclo RT-PCR del SARS-CoV-2 (Ct) > 24 (Bullard 2020, Arons 2020). En un estudio de Taiwán, no hubo transmisión a 852 contactos que fueron expuestos al caso índice después del día 6 de la aparición de los síntomas (Cheng HY 2020). Exigir una prueba de ARN negativa hasta 21 días después de la aparición de los síntomas para declarar el fin de la cuarentena tal como se practica no tiene ninguna base científica.

Se desconoce la dosis infectiva eficaz mínima en humanos. Un modelo filogenético-epidemiológico estimó el número de viriones necesarios para iniciar una infección en alrededor de 101-103 (Popa 2020).

La gravedad de los síntomas del índice puede influir en la probabilidad de transmisión. En un estudio de 3410 contactos cercanos de 391 casos índice de infección por SARS-CoV-2, la tasa de infecciones secundarias aumentó con la gravedad de los casos índice, de 0,3% para los asintomáticos a 3,3% para los leves, 5,6% para los moderados y 6,2% para los casos graves o críticos (Luo L 2020). La fiebre y la expectoración se asociaron a un mayor riesgo de infección en sus contactos cercanos (6,7% y 13,6%, respectivamente). La transmisión del SARS-CoV-2 probablemente se correlacione con mayores cargas virales, lo que a su vez se asocia con un aislamiento más frecuente de los virus infecciosos (Singanayagam 2020).

La transmisión del SARS-CoV-2 se correlaciona definitivamente con un “estado de súper propagación” aún mal definido del individuo infectado. Por razones desconocidas, algunos individuos son extremadamente contagiosos, siendo capaces de infectar a docenas o cientos de personas, posiblemente porque exhalan muchas más partículas que otros cuando hablan (Asadi 2019), gritan, tosen o estornudan. La transmisión del SARS-CoV y del MERS-CoV también se produjo en gran medida por medio de eventos de súper propagación (Peiris 2004, Hui 2018). Durante años se ha reconocido que la superdispersión es una característica normal de la propagación de enfermedades (Lloyd-Smith 2005). Varios grupos sugieren que el 80% de las transmisiones secundarias podrían ser causadas por alrededor del 10% al 20% de los individuos infecciosos (Bi Q 2020, Adam 2020, Miller 2020, Sun 2020). Un valor llamado el factor de dispersión (k) describe este fenómeno. Cuanto más bajo es k, más transmisión proviene de un pequeño porcentaje de personas (Kupferschmidt 2020, Tufekci 2020; si te gusta el Financial Times  lee también Para vencer a Covid-19, encuentra las superdifusoras ‘Typhoid Marys’ de hoy en día). Mientras que el SARS se estimó que tenía un k de 0,16 (Lloyd-Smith 2005) y un MERS de 0,25, en la pandemia de gripe de 1918, en cambio, el valor era de aproximadamente uno, lo que indica que las aglomeraciones  jugaron un papel menos importante (Endo 2020). En el caso de la pandemia de SARS-CoV-2, se cree que el factor de dispersión (k) es actualmente más alto que en el caso del SARS y más bajo que en el de la gripe de 1918 (Endo 2020, Miller 2020, On Kwok 2020, Wang L 2020). Un estudio de 1.407 parejas de transmisión que formaban 643 grupos de transmisión en la China continental identificó 34 súperdiseminadores, con 29 eventos de súperdispersión que ocurrieron fuera de los hogares (Xu XK 2020).

Recientemente, un modelo de red de movilidad cartografió los movimientos cada hora de 98 millones de personas desde los barrios hasta los puntos de interés (POI) como restaurantes y establecimientos religiosos. Tras conectar 57.000 barrios a 553.000 puntos de interés, el modelo predijo que una pequeña minoría de puntos de interés “superdifusores” representaba una gran mayoría de las infecciones (Chang S 2020) y que la restricción de la ocupación máxima en cada punto de interés (por ejemplo, restaurantes, gimnasios, cafés, etc.) (Ma KC 2020, Cyranoski 2020) era más eficaz que la reducción uniforme de la movilidad. (El modelo también predijo correctamente tasas de infección más altas entre los grupos raciales y socioeconómicos desfavorecidos: los grupos desfavorecidos no pueden reducir la movilidad tan bruscamente como otros grupos, y los puntos de interés que visitan están más atestados.)

La transmisión es más probable cuando el individuo infectado tiene pocos o ningún síntoma porque, si bien las personas que experimentan síntomas pueden aislarse o buscar atención médica, las que no tienen ningún síntoma o tienen síntomas leves pueden seguir circulando en la comunidad. Por lo tanto, los individuos asintomáticos tienen una influencia desmesurada en el mantenimiento de la epidemia (Lee EC 2020). La transmisión asintomática del SARS-CoV-2 -probada unas pocas semanas después del comienzo de la pandemia (Bai Y 2020)– ha sido justamente llamada el talón de Aquiles de la pandemia COVID-19 (Gandhi 2020). Como se demostró durante un brote en un centro de enfermería especializada, el porcentaje de individuos asintomáticos puede llegar a ser tan alto como el 50% al principio (Arons 2020; la mayoría de estos individuos desarrollarían más tarde algunos síntomas). Es importante señalar que la carga viral del SARS-CoV-2 era comparable en los individuos con síntomas típicos y atípicos y en los que eran pre-sintomáticos o asintomáticos. Diecisiete de 24 muestras (71%) de personas presintomáticas tenían un virus viable por cultivo entre 1 y 6 días antes del desarrollo de los síntomas (Arons 2020), lo que sugiere que el SARS-CoV-2 puede ser transmitido en altas concentraciones antes del desarrollo de los síntomas. xxx

Obsérvese que, aunque el SARS-CoV-2 es altamente transmisible, si se dan las circunstancias adecuadas y se toman las precauciones de prevención adecuadas, es posible una transmisión nula. En el informe de un caso, no hubo pruebas de transmisión a 16 contactos cercanos, entre ellos 10 contactos de alto riesgo, de un paciente con una enfermedad leve y pruebas positivas hasta 18 días después del diagnóstico (Scott 2020).

Se desconoce en qué medida los niños contribuyen a la propagación de la infección por el SARS-CoV-2 en una comunidad. Los lactantes y los niños pequeños normalmente corren un alto riesgo de contraer infecciones de las vías respiratorias. La inmadurez del sistema inmunológico infantil puede alterar el resultado de la infección viral y se cree que contribuye a los episodios graves de gripe o infección por virus sincitial respiratorio en este grupo de edad (Tregoning 2010). Hasta ahora, sin embargo, hay una sorprendente ausencia de pacientes pediátricos con COVID-19, algo que ha dejado perplejos a médicos, epidemiólogos y científicos (Kelvin 2020). En particular, los niños menores de 10 años parecen ser menos susceptibles que los adultos (alrededor del 50%) (Zhang J 2020, Jing QL 2020, Li W 2020, Gudbjartsson 2020, Davies 2020, Rosenberg 2020).

Aunque un estudio retrospectivo realizado entre personas hospitalizadas en Milán mostró que sólo alrededor del 1% de los niños y el 9% de los adultos sin ningún síntoma o signo de infección por el SARS-CoV-2 dieron positivo en el SARS-CoV-2 (Milani 2020) -lo que sugiere un papel menor de los niños en la transmisión-, los niños pueden ser la fuente de brotes importantes. Doce niños que adquirieron la infección por SARS-CoV-2 en guarderías – todos con síntomas leves o sin síntomas – transmitieron el virus a por lo menos 12 (26%) de los 46 contactos que no estaban en la guardería (López 2020). Las reuniones familiares son escenarios bien conocidos para la transmisión generalizada del SARS-CoV-2. En un brote que ocurrió durante una reunión familiar de tres semanas de cinco hogares, un adolescente de 13 años fue el sospechoso principal. Entre las 14 personas que se alojaron en la misma casa, 12 experimentaron síntomas (Schwartz 2020). Cabe destacar que ninguno de los seis miembros adicionales de la familia que mantuvieron la distancia física exterior sin mascarillas durante dos visitas más largas (10 y 3 horas) a la reunión familiar desarrolló síntomas.

En cualquier escenario de transmisión potencial, los elementos que cubren la cara reducen la transmisión del SARS-CoV-2. Entre 139 clientes expuestos a dos estilistas sintomáticos con COVID-19 confirmado (tanto los estilistas como los clientes usaban mascarilla), no se observó ni un solo caso secundario sintomático; entre 67 clientes sometidos a la prueba del SARS-CoV-2, todas las pruebas fueron negativas (Hendrix 2020). Como mínimo, un estilista estaba contagiado y los cuatro contactos familiares cercanos (presumiblemente no llevaban mascarilla) enfermaron. En Alemania, las mascarillas pueden haber reducido la tasa de crecimiento diario de las infecciones notificadas en alrededor del 47% (Mitze 2020). Desafortunadamente, las mascarillas no funcionan en todas partes, y no para todos. En algunos países, los individuos infectados reclamaron el derecho a no usar mascarillas en nombre de la libertad (olvidaron que la libertad de un individuo termina donde infringe las libertades de los demás). Curiosamente, el cumplimiento del distanciamiento social podría predecirse por las diferencias individuales en la capacidad de memoria de trabajo (working memory; WM). La WM retiene una cantidad limitada de información durante un corto período de tiempo al servicio de otras actividades mentales continuas. La capacidad limitada de la memoria de trabajo limita las funciones mentales, mientras que las capacidades ampliadas suelen estar asociadas a mejores resultados cognitivos y afectivos. El mensaje oculto en el documento de Weizhen Xie et al es que si el tipo sentado a tu lado en el autobús no lleva una mascarilla, no insistas. Su capacidad de memoria de trabajo es pobre (Xie W 2020). Cambie de asiento.

Contagiado

Tras la exposición al SARS-CoV-2, este virus puede entrar en contacto con las células de las vías respiratorias superiores o inferiores de un individuo. Después de la inhalación, las gotas respiratorias más grandes son filtradas por la nariz o depositadas en la orofaringe, mientras que los núcleos de las gotas más pequeñas son transportados por la corriente de aire hacia los pulmones, cuyo lugar donde se depositan depende de su masa, tamaño y forma y se rige por diversos mecanismos (Dhand 2020).

Un alto porcentaje de los individuos seronegativos al SARS-CoV-2 tienen células T reactivas al SARS-CoV-2. Esto se explica por la exposición previa a otros coronavirus (coronavirus del “resfriado común”) que tienen proteínas muy similares a las del SARS-CoV-2. Todavía no está claro si estas células T de reacción cruzada confieren algún grado de protección, si son intrascendentes o incluso potencialmente dañinas si alguien que posee estas células se infecta con el SARS-CoV-2 (Braun 2020, Grifoni 2020, Sagar 2020, Meyerholz 2020b).

Se han identificado numerosos mecanismos de entrada de células del SARS-CoV-2 que contribuyen potencialmente a la evasión inmunológica, la infectividad celular y la amplia difusión del SARS-CoV-2 (Shang J 2020). La susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 probablemente esté influenciada por el genotipo del huésped. Esto explicaría el mayor porcentaje de COVID-19 grave en los hombres (Bastard 2020, Zhang Q 2020, Piccininni 2020) y posiblemente el curso similar de la enfermedad en algunos gemelos en el Reino Unido (The Guardian, 5 de mayo de 2020).

El genotipo “correcto” puede no ser suficiente en presencia de una exposición masiva, por ejemplo, por numerosas personas infectadas y en múltiples ocasiones como puede suceder, por ejemplo, en instituciones de atención de la salud que se vean desbordadas durante el comienzo de una epidemia. Se sabe por otras enfermedades infecciosas que la carga viral puede influir en la incidencia y la gravedad de la enfermedad. Aunque las pruebas son limitadas, las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud se han atribuido al contacto más frecuente con pacientes infectados y a la exposición frecuente a excrementos con una alta carga viral (Little 2020).

Recientemente se ha demostrado que el riguroso distanciamiento social no sólo frenó la propagación del SARS-CoV-2 en una cohorte de adultos jóvenes y sanos, sino que también evitó la COVID-19 sintomática, al tiempo que siguió induciendo una respuesta inmunológica (Bielecki 2020). Tras un brote en dos compañías del ejército suizo (compañía 2 y 3, véase la Tabla 2), se descubrió que el 62% de los soldados examinados había estado expuesto al SARS-CoV-2 y casi el 30% presentaba síntomas de COVID-19. En la compañía 1, donde se habían implementado estrictas medidas de distanciamiento e higiene (strict distancing and hygiene measures; SDHMs) después del brote en las compañías 2 y 3, sólo el 15% estuvo expuesto al SARS-CoV-2, pero ninguno de ellos tenía síntomas de COVID-19. (Las medidas de seguridad del ejército suizo fueron mantener una distancia de al menos 2 m entre sí en todo momento; utilizar una mascarilla quirúrgica en situaciones en las que esto no pueda evitarse [por ejemplo, en el entrenamiento militar]; imponer una distancia de 2 m entre las camas y durante las comidas; limpiar y desinfectar todas las instalaciones sanitarias dos veces al día; separar inmediatamente a los soldados sintomáticos).

 

Tabla 2: Características de base de la población de estudio a 31 de marzo de 2020
Compañía 1 Compañía 2 Compañía 3 Compañía 2+3
Soldados 154 200 154 354
Sometidos al test* 88 130 51 181
Expuestos al SARS-CoV-2** 13/88 (15%) 83/130 (64%) 30/51 (59%) 113/181 (62%)
COVID-19*** 0 (0%) 54/200 (27%) 48/154 (31%) 102/354 (29%)

* A más del 50% de los soldados de todas las compañías se les tomó una muestra el 14 de abril.

** El 14 de abril, detección del SARS-CoV-2 en hisopos nasofaríngeos o por prueba serológica positiva de inmunoglobulina A, G o M.

*** Los pacientes sintomáticos entre el 11 de marzo y el 3 de mayo de 2020.

 

Los autores sugirieron cautelosamente que la reducción cuantitativa del inóculo viral recibido por los receptores vírgenes del SARS-CoV-2 no sólo reducía la probabilidad de infección sino que también podía haber causado infecciones asintomáticas en otros, sin dejar de ser capaz de inducir una respuesta inmunológica (Bielecki 2020), idea de la que posteriormente se hicieron eco Monica Gandhi y George W. Rutherford (Ghandi 2020).

Si los genes no ofrecen protección, el comportamiento puede. En estos meses de invierno de 2020/2021, cubrirse la cara con mascarilla es primordial. Después de un año de experiencia con el SARS-CoV-2, se ha demostrado que las mascarillas disminuyen la transmisión tanto en los centros sanitarios como en la comunidad en general (Chu DK 2020, Chou R 2020, Lee JK 2020). En marzo de 2020, el Mass General Brigham, el mayor sistema de atención de la salud de Massachusetts (12 hospitales, > 75.000 empleados), puso en práctica el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud y los pacientes con mascarillas quirúrgicas. Durante el período anterior a la intervención, la tasa de positividad del SARS-CoV-2 aumentó exponencialmente, con un tiempo de duplicación de casos de 3,6 días. Durante el período de intervención, la tasa de positividad disminuyó linealmente del 14,65% al 11,46% (Wang X 2020). En París, en el entorno de un hospital universitario con 1.500 camas para adultos y 600 camas pediátricas, el número total de casos de infección en trabajadores de la salud alcanzó su punto máximo el 23 de marzo, y luego disminuyó lentamente, de manera concomitante con un aumento continuo de las medidas preventivas (incluidos el enmascaramiento médico universal y los EPI) (Contejean 2020). En Chennai (India), antes de la introducción de las mascarillas, 12/62 trabajadores se infectaron mientras visitaban 5880 hogares con 31.164 personas (222 positivas para el SARS-CoV-2). Después de la introducción de las mascarillas ntre 50 trabajadores (previamente no infectados) que continuaron brindando asesoramiento, visitando 18.228 hogares con 118.428 personas (2682 positivas), no se produjo ninguna infección (Bhaskar 2020). Estas medidas preventivas no son nuevas para la medicina – los cirujanos han estado usando equipo de protección individual (EPI) por más de un siglo (Stewart 2020). El uso de mascarillas por parte de los adultos también sigue siendo fundamental para reducir la transmisión en los centros de atención infantil (Link-Gelles 2020). Bajo ciertas circunstancias, incluso se recomienda entre los miembros del hogar (Wang Y 2020).

Las mascarillas funcionan incluso con superemisores. Al medir las emisiones hacia el exterior de partículas de aerosol a escala de micras por parte de seres humanos sanos que realizan diversas actividades espiratorias, un grupo descubrió que tanto las mascarillas quirúrgicas como los respiradores KN95 sin ventilación redujeron las tasas de emisión de partículas hacia el exterior en un 90% y un 74% de media durante el habla y la tos. Estas mascarillas disminuyeron de forma similar la emisión de partículas hacia el exterior de un superemisor para la tos, que por razones poco claras emitió hasta dos órdenes de magnitud más partículas espiratorias a través de la tos que el promedio (Asadi 2020).

Después de visualizar los campos de flujo de la tos bajo varios escenarios de cobertura bucal, un estudio recientemente publicado (Simha 2020) encontró que

  1. Las máscaras N95 son las más efectivas para reducir la propagación horizontal de la tos (propagación: 0,1 y 0,25 metros).
  2. Una simple mascarilla desechable puede reducir la propagación a 0,5 metros, mientras que una tos descubierta puede viajar hasta 3 metros.
  3. Toser en el codo no es muy efectivo. A menos que se cubra con una manga, un brazo desnudo no puede formar el sello adecuado contra la nariz necesario para obstruir el flujo de aire y la tos puede filtrarse a través de cualquier abertura y propagarse en muchas direcciones.

Aunque los datos relativos a la eficacia de las mascarillas están ahora claros, ¿lo entenderá todo el mundo, es decir, incluso los individuos con una memoria de trabajo pobre? Si algunas personas siguen corriendo el riesgo de contraer la infección por el SARS-CoV-2 (así como sus amigos y parientes en caso de infección), ¿qué factores podrían influir en el riesgo de exposición a la COVID-19 entre los adultos jóvenes? En un condado remoto de los EE.UU., los factores desencadenantes de comportamientos irresponsables eran la baja gravedad de la enfermedad, la presión de los compañeros, y la exposición a información errónea, mensajes contradictorios o puntos de vista opuestos con respecto a las máscaras (Wilson 2020). Se necesitará una política nacional de prevención inspirada científicamente para contrarrestar la desinformación y – ¡hablemos con franqueza por sólo dos segundos! – abordar la estupidez humana. Primero, los funcionarios de salud pública deben asegurarse de que el público entienda claramente cuándo y cómo usar correctamente las mascarillas de tela. Segundo, se necesita innovación para extender la comodidad física y la facilidad de uso. Tercero, el público necesita mensajes consistentes, claros y atractivos que normalicen el uso de mascarillas en la comunidad (Brooks 2020). Una pequeña adaptación en nuestra vida diaria depende de una solución de baja tecnología altamente efectiva que puede ayudar a cambiar la marea.

Contexto de la transmisión

El escenario de transmisión, es decir, el lugar real donde se produce la transmisión del SARS-CoV-2, es el elemento final de la sucesión de acontecimientos que conduce a la infección de un individuo. Una alta densidad de población que facilite los eventos de transmisión masiva es la clave de la transmisión generalizada del SARS-CoV-2. Desde el comienzo mismo de la pandemia del SARS-CoV-2 se han notificado agrupaciones de transmisión, vinculadas en parte a acontecimientos de superdispersión. Para obtener información detallada sobre los puntos críticos del SARS-CoV-2, véase el capítulo Epidemiología, Puntos críticos de transmisión, página 22. Basta con presentar aquí una lista de brotes importantes que se han notificado en entornos predominantemente interiores:

Entornos de interior

Al igual que con otros virus respiratorios, la mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 se producen en el hogar donde las personas viven en estrecho contacto muchas horas al día, quedando con múltiples individuos (Leer 2014). En un estudio realizado en Corea del Sur, los contactos en el hogar representaron el 57% de las infecciones secundarias identificadas, a pesar del seguimiento exhaustivo de los contactos en la comunidad (Park YJ 2020). A nivel mundial, las tasas de infección secundaria en los hogares son de alrededor del 20% (Madewell 2020), siendo los cónyuges dos veces más propensos a ser infectados que otros miembros adultos del hogar. Las tasas de infección secundaria en los hogares también parecen ser más altos en los casos índice sintomáticos que en los casos índice asintomáticos, y en los contactos con adultos que en los contactos con niños. En el caso de las infecciones sospechosas o confirmadas que se refieren al aislamiento en el hogar, la transmisión en el hogar seguirá siendo una fuente importante de transmisión (Madewell 2020). Otros entornos que favorecen el contacto diario cercano y prolongado son los asilos de ancianos, las prisiones (Njuguna 2020), los refugios para personas sin hogar y los dormitorios de los trabajadores, donde se han registrado tasas de infección superiores al 60%. El riesgo de transmisión en interiores puede ser hasta 20 veces mayor que el de transmisión del SARS-CoV-2 en un entorno exterior (Bulfone 2020).

Los ambientes interiores son los patios de juego preferidos del SARS-CoV-2. En un estudio de modelos, los autores estimaron que las concentraciones de carga viral en una habitación con un individuo que tosía frecuentemente eran muy altas, con un máximo de 7,44 millones de copias/m3 de un individuo que era un alto emisor (Riediker 2020). Sin embargo, la respiración regular de un individuo que era un alto emisor se modeló para dar lugar a concentraciones más bajas en la habitación de hasta 1248 copias/m3. Concluyeron que el riesgo infeccioso estimado que representaba una persona con una carga viral típica que respiraba normalmente era bajo y que sólo unas pocas personas con una carga viral muy alta representaban un riesgo de infección en el ambiente cerrado mal ventilado simulado en este estudio.

Fue aislado el virus viable de las muestras de aire recogidas a 2 a 4,8 metros de distancia de dos pacientes de COVID-19 (Lednicky 2020). La secuencia del genoma de la cepa de SARS-CoV-2 aislada era idéntica a la aislada del hisopo nasofaríngeo del paciente con una infección activa. Las estimaciones de las concentraciones virales viables oscilaron entre 6 y 74 unidades TCID50/litro de aire. Durante los primeros meses de la pandemia, se comprobó que la mayoría de las aglomeraciones implicaban menos de 100 casos, con las excepciones de los centros de atención de la salud (hospitales y centros de atención de ancianos), grandes reuniones religiosas y grandes entornos de convivencia (dormitorios de trabajadores y barcos). Otros lugares con ejemplos de aglomeraciones de entre 50 y 100 casos de tamaño fueron las escuelas, los deportes, los bares, los centros comerciales y una conferencia (Leclerc 2020).

Las puertas y ventanas cerradas y la mala ventilación favorecieron la transmisión del SARS-CoV-2 en iglesias y bares (James 2020, Furuse Y 2020). Abrir las ventanas y permitir un mejor movimiento de aire puede conducir a una menor transmisión secundaria en los hogares (Wang Y 2020).

Se ha demostrado que el transporte en espacios cerrados -en autobús, tren o avión- transmite el SARS-CoV-2 en varios grados, dependiendo del uso de la mascarilla y del tiempo de viaje. Un trabajo describe un viaje en autobús en un vehículo de 11,3 metros de largo y 2,5 metros de ancho con 49 asientos, totalmente lleno con todas las ventanas cerradas y el sistema de ventilación encendido durante el viaje de 2,5 horas. Entre los 49 pasajeros (incluido el conductor) que compartieron el viaje con la persona índice, ocho dieron positivo y ocho desarrollaron síntomas. La persona índice se sentó en la penúltima fila y los pasajeros infectados se distribuyeron en las filas media y trasera (Luo K 2020). En un documento aún más informativo se describe a 68 personas (incluido el paciente índice) que cogieron un autobús en un viaje de ida y vuelta de 100 minutos para asistir a un acto de culto. En total, 24 individuos (35%) fueron diagnosticados de COVID-19 después del evento. Los autores pudieron identificar asientos para cada pasajero y dividieron los asientos del autobús en zonas de alto y bajo riesgo (Shen Y 2020). Los pasajeros de las zonas de alto riesgo tenían un riesgo moderado, pero no significativo de contraer COVID-19 que los de las zonas de bajo riesgo. En el lado de 3 asientos del autobús, excepto el pasajero sentado junto al paciente índice, ninguno de los pasajeros sentados en los asientos cercanos a la ventana del autobús desarrolló la infección. Además, el conductor y los pasajeros sentados cerca de la puerta del autobús tampoco desarrollaron la infección, y sólo 1 pasajero sentado junto a una ventana accionable desarrolló la infección. La ausencia de un riesgo significativamente mayor en la parte del autobús más cercana al caso índice sugirió que la propagación aérea del virus podría explicar, al menos parcialmente, la tasa de infección notablemente alta observada. ¿Cuál es la lección aprendida para el futuro? Si coges el autobús, elige asientos cerca de una ventana – ¡y ábrela!

Para responder a la pregunta de cuán arriesgado es viajar en tren en la era COVID-19, un grupo analizó a los pasajeros de los trenes de alta velocidad chinos.

Cuantificaron el riesgo de transmisión usando datos de 2334 pacientes índice y 72.093 contactos cercanos que habían viajado juntos durante 0-8 horas desde el 19 de diciembre de 2019 hasta el 6 de marzo de 2020. No es sorprendente que los viajeros adyacentes a un paciente índice tuvieran la tasa de infección más alta (3,5%) y que la tasa de infección disminuyera con la distancia, pero aumentara con el aumento del tiempo compartido durante el viaje.  La tasa de infección general de los pasajeros con contacto cercano con los pacientes índice fue del 0,32% (Hu M 2020).

Un examen sobre la transmisión en vuelo del SARS-CoV-2 reveló que la ausencia de un gran número de transmisiones en vuelo confirmadas y publicadas del SARS-CoV era una prueba alentadora pero no definitiva de que los vuelos son seguros (Freedman 2020). En la actualidad, sobre la base de datos circunstanciales, el uso estricto de mascarillas parece ser protector. En estudios anteriores, se ha descrito la transmisión del SARS-CoV-2 a bordo de aeronaves (Chen J 2020, Hoehl 2020). Tenga en cuenta que si no usa una mascarilla, la clase ejecutiva no lo protegerá de la infección. Un grupo vietnamita informa sobre un grupo de pasajeros en VN54 (Vietnam Airlines), un vuelo comercial de 10 horas de duración de Londres a Hanoi, el 2 de marzo de 2020 (en ese momento, el uso de mascarillas no era obligatorio en los aviones ni en los aeropuertos) (Khanh 2020). Las personas afectadas fueron los pasajeros, la tripulación y sus contactos cercanos. Los autores siguieron la pista de 217 pasajeros y tripulantes hasta sus destinos finales y los entrevistaron, los sometieron a pruebas y los pusieron en cuarentena. De las 16 personas en las que se detectó la infección por el SARS-CoV-2, 12 (75%) eran pasajeros sentados en clase ejecutiva junto con la única persona sintomática (tasa de infección del 62%). La proximidad de los asientos se asoció fuertemente con un mayor riesgo de infección (risk ratio 7,3, IC del 95%: 1,2-46,2). Aún más intrigante: un vuelo de 7.5 h a Irlanda, con una ocupación de pasajeros del 17% (49/283 asientos). La tasa de infección asociado al vuelo fue de 9,8-17,8%, lo que llevó a 13 casos (Murphy 2020). Nueve casos llevaron una mascarilla durante el vuelo, uno no la llevó (un niño) y tres se desconoce. Se extendió a 46 casos no relacionados con el vuelo que ocurrieron en todo el país.

La temperatura y el clima

SARS-CoV-1 (2003): La transmisión de los coronavirus puede verse afectada por varios factores, entre ellos el clima (Hemmes 1962). Mirando hacia atrás a la epidemia de SARS de 2003, encontramos que la estabilidad del primer virus de SARS, SARS-CoV, dependía de la temperatura y la humedad relativa. Un estudio realizado en Hong Kong, Guangzhou, Beijing y Taiyuan sugirió que el brote de SARS en 2002/2003 estaba significativamente asociado con la temperatura ambiental. El estudio proporcionó algunas pruebas de que había una mayor posibilidad de que el SRAS se repitiera en primavera que en otoño e invierno (Tan 2005). Se demostró que el Sars-CoV-2 permaneció viable durante más de 5 días a temperaturas de 22-25°C y humedad relativa del 40-50%, es decir, en entornos típicos con aire acondicionado (Chan KH 2011). Sin embargo, la viabilidad disminuyó después de 24 h a 38°C y 80-90% de humedad relativa. La mejor estabilidad del coronavirus del SARS en un ambiente de baja temperatura y baja humedad podría haber facilitado su transmisión en áreas subtropicales (como Hong Kong) durante la primavera y en ambientes climatizados. También podría explicar por qué algunos países asiáticos en los trópicos (como Malasia, Indonesia o Tailandia) con un ambiente de alta temperatura y alta humedad relativa no tuvieron brotes importantes del SARS en la comunidad (Chan KH 2011).

SARS-CoV-2 (2020): Al principio de la pandemia no estaba claro si los factores climáticos influían en la supervivencia del virus fuera del cuerpo humano y si podían influir en las epidemias locales, y en qué medida lo hacían. El SARS-CoV-2 no se inactiva fácilmente a temperatura ambiente y por un ambiente seco como otros virus como, por ejemplo, el virus del herpes simple. Un estudio mencionado anteriormente demostró que el SARS-CoV-2 puede detectarse en forma de aerosol (en el aire) durante un máximo de tres horas, hasta cuatro horas en el cobre, hasta 24 horas en el cartón y hasta dos o tres días en el plástico y el acero inoxidable (van Doremalen 2020). Unos pocos estudios sugirieron que la baja temperatura podría mejorar la transmisibilidad del SARS-CoV-2 (Wang 2020b , Tobías 2020) y que la llegada del verano en el hemisferio norte podría reducir la transmisión del COVID-19. En un estudio, después de comparar 50 ciudades con (Wuhan, China; Tokio, Japón; Daegu, Corea del Sur; Qom, Irán; Milán, Italia; París, Francia; Seattle, EE.UU.; y Madrid, España ; n=8) y sin una importante epidemia de SARS-CoV-2 (n=42) en las primeras 10 semanas de 2020, las zonas con una transmisión comunitaria sustancial del virus se distribuyeron aproximadamente a lo largo de la latitud de 30° N a 50° N con patrones climáticos consistentemente similares, consistentes en temperaturas medias de 5 a 11 °C combinadas con una baja humedad específica y absoluta (Sajadi 2020). Se ha propuesto que los entornos de trabajo fríos se consideren un factor de riesgo laboral para el COVID-19 (Cunningham 2020).

Se ha discutido una posible asociación entre la incidencia de COVID-19 y la reducción de la irradiación solar y el aumento de la densidad de población (Guasp 2020). También se informó de que la luz solar simulada inactivaba rápidamente el SARS-CoV-2 suspendido en la saliva simulada o en medios de cultivo y se secaba en placas de acero inoxidable, mientras que no se observaba ninguna descomposición significativa en la oscuridad durante más de 60 minutos (Ratnesar-Shumate 2020). Sin embargo, en otro estudio se llegó a la conclusión de que era probable que la transmisión siguiera siendo elevada incluso a temperaturas más altas (Sehra 2020) y las epidemias en Brasil y la India y en el sur de los Estados Unidos -zonas con altas temperaturas- pronto anularon la esperanza de que el COVID “simplemente desaparece como un milagro”. Las condiciones cálidas y húmedas del verano por sí solas no son suficientes para limitar sustancialmente nuevos e importantes brotes (Luo 2020, Baker 2020, Collins 2020).

Recientemente, un grupo encontró una asociación negativa significativa entre las muertes de UCI y COVID-19, lo que indica una evidencia del papel protector de los Ultravioletas-B (UVB) en la mitigación de las muertes por COVID-19 (Moozhipurtath 2020). Si se confirma mediante estudios clínicos, la posibilidad de mitigar las muertes por COVID-19 mediante una exposición sensible a la luz solar o una intervención de vitamina D sería atractiva.

Fin de la cuarentena

La infecciosidad alcanza su punto máximo alrededor de un día antes de la aparición de los síntomas y disminuye dentro de la semana siguiente a la aparición de los síntomas, y no se han documentado transmisiones tardías vinculadas (después de que un paciente haya tenido síntomas durante aproximadamente una semana) (Meyerowitz 2020). Después de la sospecha o confirmación de una infección por SARS-CoV-2, las personas deben ponerse en cuarentena hasta que

  • pasen 10 días desde la aparición de los síntomas

y

  • lleven 24 horas sin fiebre sin el uso de medicamentos antipiréticos.

y

  • Otros síntomas de COVID-19 estén mejorando (excepción: pérdida del gusto y el olfato que puede persistir durante semanas o meses después de la recuperación y no es necesario retrasar el fin del aislamiento). ​

(Obsérvese que estas recomendaciones no se aplican a las personas inmunocomprometidas o a las personas con COVID-19 grave. Encontrará más información en https://bit.ly/3qB62IR [CDC]).

Las autoridades sanitarias deben saber que las personas infectadas por el SARS-CoV-2 no necesitan estar en cuarentena durante semanas. Las RT-PCR persistentemente positivas generalmente no reflejan virus competente para la replicación. La infecciosidad del SARS-CoV-2 disminuye rápidamente hasta casi cero después de unos 10 días en los pacientes de enfermedad leve a moderada y 15 días en los pacientes de enfermedad grave a crítica e inmunocomprometidos (Rhee 2020). Cabe destacar que los valores del umbral del ciclo de RT-PCR (CT, del inglés cycle threshold, una medida de la carga viral) se correlacionan fuertemente con el virus cultivable. En un estudio, la probabilidad de cultivar el virus disminuyó al 8% en las muestras con CT >  35 y al 6% (IC del 95%: 0,9-31,2%) 10 días después de su aparición; fue similar en las personas asintomáticas y sintomáticas (Singanayagam 2020). Un metaanálisis recientemente publicado de 79 estudios (5340 individuos) concluyó que ningún estudio detectó virus vivos más allá del día 9 de la enfermedad, a pesar de las cargas virales persistentemente altas (Cevik 2020). En los individuos que tuvieron una infección leve o moderadamente sintomática de SARS-CoV-2 y que no presentaron síntomas durante al menos dos días, una prueba RT-PCR positiva 10 días o más después de los primeros síntomas no indica infecciosidad (“post-infectious PCR-positivity“; Mina 2020).

En la mayoría de los países (por ejemplo, Alemania y los Estados Unidos), las autoridades sanitarias no exigen una prueba RT-PCR del SARS-CoV-2 negativa para poner fin a la cuarentena. Las autoridades de Italia u otros países que, incluso a finales de noviembre, siguieron poniendo en cuarentena a las personas en sus hogares durante dos, tres, cuatro semanas o más debido a los resultados continuamente positivos de la RT-PCR deben tomar nota.

 

Prevención

En el capítulo correspondiente de la página 94 hay un análisis detallado de la prevención contra el SRAS-CoV-2.

Para la vida diaria, las siguientes cinco reglas generales son útiles:

  1. Evite los lugares concurridos (más de 5-10 personas). Cuantas más personas se agrupen, mayor será la probabilidad de que haya un superdifusor que emita partículas infecciosas decenas o centenares de veces más que un individuo contagioso “normal”. Evite los funerales y posponga los servicios religiosos como bodas, bautizos, circuncisiones, así como los deportes de equipo y los cantos de coro hasta después de la pandemia.
  2. Evite en particular los espacios cerrados y abarrotados (peor aún: los lugares cerrados con aire acondicionado donde se mueve el “aire viejo”). En una habitación donde un individuo infectado por el SARS-CoV-2 tose frecuentemente, se ha podido aislar virus viable de muestras recogidas a 2 y a 4,8 metros de distancia. Los extraños o las personas no conocidas no deben reunirse en espacios cerrados o abarrotados.
  3. Evite en todas las circunstancias los espacios abarrotados, cerrados y ruidosos en los que la gente deba gritar para comunicarse. Gritar o hablar en voz alta emite un flujo continuo de aerosoles que permanecen en el aire durante minutos. Una conversación íntima en una habitación ruidosa y atestada de gente, con personas que se gritan unas a otras a una distancia de 30 centímetros, inhalando profundamente en sus pulmones las exhalaciones de la persona a la que le están hablando/gritando durante 5, 10, 20 minutos o más es, desde el punto de vista del virus, el mejor escenario de transmisión concebible. El ruido de las máquinas o la música alrededor de las personas agrupadas en un ambiente cerrado también crea el escenario perfecto para un evento de súper difusión.
  4. Fuera de los espacios concurridos, cerrados o ruidosos, mantén una distancia de 2 metros con otras personas.
  5. Siempre use una mascarilla en los espacios públicos. Una mascarilla es una solución de baja tecnología muy efectiva que puede ayudar a contener los brotes locales de SARS-CoV-2. Las mascarillas no son nuevas para la medicina, los cirujanos las han usado durante más de un siglo. La próxima vez que no esté satisfecho con el uso de una mascarilla, vea este vídeo y disfrute del hecho de que, a diferencia de los médicos que algún día podrían tratarle por COVID-19 u otras dolencias, nunca tendrá que ponerse y quitarse el equipo de protección en un hospital.

Quienes duden de la eficacia de las mascarillas podrían extraer información valiosa de la figura 2. El número acumulado de casos confirmados de COVID-19 en diferentes países – presentados por millón de habitantes – es intrigante. ¿Qué es lo que Japón, Corea del Sur, Taiwán y Vietnam han acertado que los otros países no han hecho? La explicación más probable es la siguiente:

  • Mejores pruebas.
  • Rastreo de contratos y aislamiento eficientes.
  • El uso temprano de las mascarillas.

 

 

Figura 2. Casos acumulados confirmados de COVID-19 por millón de personas. ¿Qué hicieron bien Japón, Corea del Sur, Taiwán y Vietnam que los otros países no hicieron? Mejores pruebas, seguimiento y aislamiento eficiente de los contratos, y uso temprano de mascarillas. Fuente: Our World In Data.

 

Perspectiva del futuro

Más de un año después del primer brote de SARS-CoV-2 en China, las dinámicas de transmisión que impulsan la pandemia se están poniendo de manifiesto. Ahora parece que un alto porcentaje (¿hasta el 80%?) de las transmisiones secundarias podrían ser causadas por una pequeña fracción de individuos infecciosos (¿10 a 20%?; Adam 2020); si este es el caso, entonces cuantas más personas se agrupen, mayor será la probabilidad de que un superdifusor forme parte del grupo.

Actualmente se reconoce que la transmisión por aerosol desempeña un papel importante en la transmisión del SARS-CoV-2 (Morawska 2020b, OMS 20200709, Prather 2020); de ser así, la construcción de un muro alrededor de este mismo grupo de personas y la colocación de un techo encima de ellas aumenta aún más la probabilidad de infección por el SARS-CoV-2.

Finalmente parece que gritar y hablar fuerte emite miles de gotas de fluido oral por segundo que podrían permanecer en el aire durante minutos (Anfinrud 2020, Stadnytskyi 2020, Chao 2020, Asadi 2019, Bax 2020); si este es el caso, entonces crear ruido (máquinas, música) alrededor de las personas agrupadas en un ambiente cerrado crearía el escenario perfecto para un evento de superdifusión.

En los próximos meses, la comunidad científica intentará

  • desentrañar los secretos de la superdifusión;
  • avanzar en nuestra comprensión de los factores del huésped que intervienen en la “siembra” exitosa de la infección del SARS-CoV-2;
  • dilucidar el papel de los adultos jóvenes en la génesis de la segunda ola europea del SARS-CoV-2;
  • seguir describiendo las condiciones en las que se debe permitir que las personas se reúnan en grupos más grandes.

Las vacunas contra el SARS-CoV-2 tendrán que ser distribuidas de forma segura y asequible a miles de millones de personas. Mientras tanto, no habrá vuelta a un modo de vida “normal” anterior al 2020, y el mejor plan de prevención es un popurrí de distanciamiento físico (Kissler 2020), pruebas intensivas, aislamiento de casos, rastreo de contactos, cuarentena (Ferretti 2020) y como último (pero no imposible) recurso, confinamientos locales y toques de queda. Gracias al desarrollo ultrarrápido de potentes vacunas, que ha hecho historia, la pandemia debería terminar antes de lo que la mayoría de la gente temía. Tras ello, el SARS-CoV-2 habrá enseñado al mundo una lección de valor para futuras pandemias: las mascarillas son una herramienta simple y poderosa para mitigar el impacto de las enfermedades respiratorias infecciosas.

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